Léčba revmatismu Vídeň
Revmatismus je obecně dlouhodobé, progresivní a invalidizující onemocnění spojené s bolestí pohybového aparátu. Toto onemocnění postupně omezuje volnost pohybu a brání člověku vykonávat běžné denní činnosti a vést nezávislý a soběstačný život. Ačkoli je revmatismus nejčastějším onemocněním kloubů, může toto onemocnění postihnout i jakýkoli jiný orgán v těle, například plíce, srdce nebo oči. Z kloubů jsou nejčastěji postiženy klouby rukou.
Revmatická onemocnění a jejich spouštěče
Původní příčiny, které vedly ke vzniku onemocnění u konkrétního člověka, nejsou dosud známy. Máme však mnoho vodítek o mechanismech, kterými nemoc poškozuje klouby a způsobuje typické potíže pacientů s revmatismem. Nejdůležitějším poškozujícím procesem je chronický zánět kloubů. Ten je způsoben průnikem bílých krvinek do kloubu a projevuje se otokem, teplem, citlivostí na dotek, bolestí a sníženou funkčností. Po určité době vede přetrvávající zánět k destrukci a deformaci kloubu. Použití terapií je zde zásadní.
Omezení pohyblivosti
Loketní kloub je postižen u více než poloviny pacientů s revmatoidní artritidou. Význam tohoto onemocnění v oblasti lokte je znásoben skutečností, že jeho pohyblivost je omezena již ve velmi raném stadiu, a to buď z důvodu bolesti, nebo kvůli značné agresivitě revmatického procesu. V důsledku toho pacient v počátečních stadiích onemocnění často trpí omezenou funkčností horní končetiny způsobenou nejen samotným loketním kloubem, ale také neschopností efektivně umístit ruku v prostoru. Proto i v případě, že je funkce ruky zachována, není pacient s omezenou hybností loketního kloubu schopen vykonávat běžné denní činnosti, zejména stravování a osobní hygienu.
Různé typy revmatismu
Různé typy revmatismu
V klinické praxi se v zásadě rozlišují dva typy postižení loketního kloubu v důsledku revmatického procesu. Častější je omezení pohybu kloubu v různém stupni až po úplnou nepohyblivost kloubu. Postavení, ve kterém dochází k ztuhlosti při revmatismu, je obvykle funkčně nepříznivé. Druhým, vzácnějším typem postižení je nestabilní, vratký loketní kloub. Stupeň nestability může být různý, od mírné viklavosti až po vykloubení.
Revmatoidní artritida
Revmatoidní artritida je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění, které postihuje především klouby. Vyznačuje se bolestí, otokem a ztuhlostí postižených kloubů. Revmatoidní artritida však může postihnout i další orgány a systémy v těle, například kůži, oči a kardiovaskulární systém. Revmatoidní artritida vzniká, když imunitní systém omylem napadne zdravé klouby a vyvolá zánětlivou reakci. Přesná příčina není dosud zcela objasněna, ale předpokládá se, že v ní hrají roli jak genetické faktory, tak faktory životního prostředí. Cílem léčby revmatoidní artritidy je zmírnit zánět, ulevit od bolesti a zachovat funkci kloubů. Toho lze dosáhnout pomocí léků, fyzikální terapie a změny životního stylu. Pro zpomalení progrese onemocnění a minimalizaci poškození kloubů je zásadní včasná diagnóza a léčba revmatology a odbornými lékaři.
Příznaky revmatismu
Dominuje bolest při tlaku, otok kloubu a zvýšená teplota kůže. Může dojít k podráždění loketního nervu. Pokud je postižen kloub mezi vřetenní a loketní kostí, dochází při rotaci předloktí k bolesti a možné ztuhlosti.
Diagnostika revmatických onemocnění
Diagnostika revmatických onemocnění, včetně revmatoidní artritidy, obvykle vyžaduje komplexní posouzení revmatologem, specialistou v oboru revmatologie. Diagnostický proces obvykle začíná podrobnou anamnézou, v níž je pacient informován o svých příznacích, délce trvání a průběhu. Lékař se rovněž zeptá na možné rizikové faktory a rodinnou anamnézu. Poté bude provedeno fyzikální vyšetření, při kterém bude lékař pátrat po známkách zánětu, otoku, zarudnutí a omezené pohyblivosti kloubů. K potvrzení diagnózy a vyloučení jiných možných příčin lze použít různé diagnostické testy. Patří mezi ně krevní testy na analýzu zánětlivých markerů, jako je C-reaktivní protein (CRP) a revmatoidní faktory. K přesnějšímu posouzení kloubů a jejich poškození lze použít také zobrazovací postupy, jako je rentgenové vyšetření, ultrazvuk a magnetická rezonance (MRI). V některých případech lze provést také kloubní punkci, při níž se ze zaníceného kloubu odebere tekutina a analyzuje se v laboratoři. Diagnostika revmatických onemocnění často vyžaduje komplexní kombinaci všech těchto diagnostických přístupů, aby bylo možné získat přesný obraz onemocnění a vypracovat vhodnou léčebnou strategii.
Léčba a terapie revmatismu v interní medicíně
Při léčbě je nejdůležitější zabránit většímu poškození chrupavky, kosti nebo tkáně v okolí kloubu v lokti. Je zřejmé, že žádná metoda konzervativní léčby nemá dostatečnou šanci revmatický proces v oblasti kloubu zastavit. Úzká spolupráce mezi revmatology a ortopedy je proto nesmírně důležitá. Základem lokální nechirurgické léčby je použití kortizonových infiltrací. Kortizon zmírňuje zánět v kloubu, ale pouze na krátkou dobu. Je však škodlivý pro chrupavku, a tedy pro celkový stav kloubu. Velké množství kortizonových infiltrací proto není vhodné.
Co dělat, pokud se stav zhorší?
Pokud se stav loketního kloubu i přes komplexní konzervativní léčbu zhoršuje, je třeba přistoupit k chirurgickému řešení. V zásadě lze možné operace loketního kloubu postiženého revmatickým procesem rozdělit do několika typů:
- Odstranění hlavice hrotu,
- včasné odstranění zánětlivé kloubní tkáně (tzv. synovektomie),
- Artroplastika, dnes nejčastěji totální endoprotéza.
- Chirurgické zpevnění kloubu (tzv. artrodéza),
- Uvolnění nervů,
- Odstranění revmatoidních uzlů.
Odstranění hlavice hrotu
U mnoha pacientů s revmatickým onemocněním lokte dochází k omezení pohybu v důsledku destrukce hlavice vřetenní kosti. Kontrakce bicepsu táhne vřetenní kost do přední částečné dislokace. Tím je omezena flexe lokte. Částečné vykloubení je umožněno destrukcí vazů agresivní revmatickou tkání. Ve většině případů kombinujeme odstranění proximálního konce radia s odstraněním agresivní revmatické tkáně (synovektomie), což oddálí destrukci celého kloubu.
Endoprotéza u revmatických onemocnění lokte
V některých případech lze odstraněnou hlavici vřetenní kosti nahradit endoprotézou. Náhrada hlavice vřetenní kosti (na vnější straně) pomáhá obnovit fyziologické rozložení sil v loketním kloubu a snížit tak riziko přetížení vnitřní strany kloubu postižené revmatickým procesem. Chirurgické odstranění hlavice slinivky někdy zahrnuje pečlivou rekonstrukci vazivového aparátu. Tím se zabrání komplikaci v podobě částečného vykloubení kloubu.
Odstranění zánětlivé kloubní tkáně (synovektomie)
Časná synovektomie je indikována, pokud otok, bolest nebo ranní ztuhlost nezmizí po čtyřech až šesti měsících navzdory intenzivní konzervativní léčbě. Odklad synovektomie není u loketního kloubu vhodný vzhledem k tendenci k časnému omezení pohybu. Pozdní synovektomie nemá pro loketní kloub velký význam a provádíme ji pouze ve výjimečných případech. Jedná se tedy o preventivní zákrok, který, je-li proveden ve správný čas, může významně snížit riziko destrukce kloubu způsobené revmatickým procesem. Synovektomii loketního kloubu zpravidla kombinujeme s odstraněním hlavice slinivky.
Artroplastika (totální endoprotéza)
Na přelomu 18. a 19. století došlo k odstranění kloubních ploch zničených revmatickými chorobami (tzv. artroplastika). Výsledkem byl v té době relativně nebolestivý, pohyblivý, ale poměrně nestabilní loket. Ve 20. století se do kloubu vkládala jiná tkáň (např. kůže nebo vazy) a zachovávaly se postranní vazy, které udržovaly loket stabilní. V dnešní době tyto operace provádíme pouze v případě, že implantace umělého kloubu není možná. Implantace umělého kloubu internistou se postupně vyvinula v nejčastěji prováděnou artroplastiku loketního kloubu. Dnes máme k dispozici moderní implantáty, které pacienta zbaví bolesti a obnoví pohyblivost kloubu, a tím i sebeobsluhu.
Zpevnění kloubu (artrodéza)
Indikace k artrodéze loketního kloubu se v průběhu vývoje umělých kloubů velmi zúžily. Artrodézu lze provést pouze u těžce poškozených a nestabilních kloubů u osob, u kterých není implantace umělého kloubu možná (nejčastěji v případě infekčních komplikací).
Uvolnění nervů
Někdy dochází u pacientů s revmatismem k útlaku loketního nebo vzácněji míšního nervu (tzv. obrna panenského nervu). Pokud má pacient závažné příznaky, odborníci příslušný nerv uvolní.
Odstranění revmatických uzlů na revmatologickém oddělení
Odstranění větších revmatoidních uzlů umístěných na zadní straně lokte je považováno za jasnou indikaci k operaci. Uzlíky mohou pacientovi ztěžovat každé opření o loket a často jsou bolestivé. Mimo zadní oblast je další problematickou oblastí okraj proximální loketní kosti a vnitřní strana pažní kosti, odkud odstraňujeme revmatoidní uzliny. Náš tým obvykle operuje ambulantně v rámci jednodenní chirurgie v lokální anestezii.
