Osteoartróza lokte
Osteoartróza lokte (kubitální osteoartróza): příznaky, příčiny a léčba
Osteoartróza je pomalu se zhoršující degenerativní onemocnění kloubů způsobené nevratným úbytkem kloubní chrupavky a změnami v kosti pod kloubní chrupavkou. Osteoartróza loketního kloubu je méně častá než osteoartróza kyčelního nebo kolenního kloubu. Loket je kloub, který není vystaven tělesné hmotnosti, a jeho onemocnění primární osteoartrózou proto často postupuje s menším poškozením ve srovnání s potížemi kyčelního nebo kolenního kloubu. Symptomatická osteoartróza lokte se vyznačuje omezením pohybu a bolestí. Od osteoartrózy jiných kloubů se liší tím, že není charakterizována zúžením kloubního prostoru, ale tvorbou periferních kostních ložisek a ztuhlostí kloubu. Osteoartróza lokte byla poprvé popsána u britských horníků v roce 1955 a první klinické a radiologické změny publikovali japonští ortopedi v 70. letech 20. století.
Příčiny osteoartrózy
Rozlišuje se primární a sekundární, obvykle posttraumatická osteoartróza. Primární osteoartróza je rozvoj degenerativního onemocnění bez rozpoznatelné příčiny. Sekundární osteoartróza se nejčastěji vyvíjí po zlomenině v oblasti lokte. V současné době je nejčastější posttraumatická osteoartróza loketního kloubu. Vzhledem k tvaru loketního kloubu se nerovnosti kloubních ploch větší než 2 mm špatně snášejí a jsou příčinou vzniku sekundárních degenerativních změn. Stupňovité nerovnosti kloubního povrchu větší než 2 mm by proto měly být včas korigovány pomocí korekční operace. Proto rekonstruujeme zlomeniny loketního kloubu co nejdokonaleji a předcházíme tak rozvoji osteoartrózy.
Četnost osteoartrózy lokte
Primární osteoartróza lokte postihuje přibližně 2 % populace. Průměrný věk, kdy se příznaky objeví, je 50 let. Mezi příčiny patří dědičnost, stárnutí, úbytek kostní hmoty nebo nadměrné zatěžování kloubu. Osteoartróza lokte se nejčastěji vyskytuje u mužů, kteří vykonávají těžkou fyzickou práci (typicky práce s pneumatickým nářadím), nebo u sportovců (s aktivitami nad hlavou, obvykle vrhači). Ženy jsou postiženy čtyřikrát méně často než muži. Osteoartróza lokte je častější například u vozíčkářů nebo pacientů, kteří jsou od mládí trvale odkázáni na berle .
I když se jedná o nezatížený kloub, loket je při různých činnostech fyziologicky zatížen mnohonásobně více, než je hmotnost těla. Primární osteoartróza obvykle postihuje nejprve vnitřní část kloubu a stupeň jejího rozvoje jde ruku v ruce s věkem. Vnější strana kloubu zpočátku nevykazuje takový rozvoj degenerativních změn.
Příznaky artrózy loketního kloubu
Příznaky artrózy loketního kloubu
Opotřebení loketního kloubu se projevuje bolestí při ohýbání nebo natahování. Při nataženém lokti se bolest často objevuje již při pouhém přenášení lehkého předmětu. Při vyšetření se pravidelně zjišťuje ztráta extenze. Bolest při pohybu ve střední poloze se objevuje až v pozdějších stadiích onemocnění. Klinicky se objevují šumy při pohybech a především bolest při pasivních pohybech v hraničních polohách.
Co způsobuje příznaky kloubu?
V kloubu se často vytvoří volná chrupavka nebo dokonce kostní tělesa. Mechanické blokády s volnými kloubními tělesy se vyskytují u poloviny pacientů. Volnému pohybu v lokti brání nově vzniklá kostní ložiska (např. osteofyty) a ztuhnutí kloubního pouzdra. Dráždění loketního nervu v důsledku kostních ložisek není neobvyklé. Noční bolesti a výpotek v kloubu jsou však vzácné.
Léčba osteoartrózy lokte
Konzervativní léčba osteoartrózy lokte
Osteoartróza lokte se vždy zpočátku léčí konzervativními metodami (fyzioterapie, režimová opatření, nesteroidní protizánětlivé léky). Zpravidla je nutné nejprve zmírnit bolest a poté provést dlouhodobé změny aktivity. Vyloučení bolestivých činností je však pro pacienty, kteří pracují manuálně, často obtížně přijatelné. Pro krátkodobou úlevu a zlepšení rehabilitačního tréninku lze provést infiltraci kortizonem . Infiltrace kyselinou hyaluronovou mohou rovněž pomoci zmírnit akutní bolestivé dráždění lokte. U pacientů s pokročilým stadiem onemocnění však nelze očekávat dlouhodobou úlevu.
Operace lokte
Pokud již konzervativní léčba nepostačuje, je jedinou možností chirurgický zákrok. Artroskopie může pomoci pacientům s omezenými degenerativními změnami.
Artroskopie lokte
Artroskopické čištění kloubů může zmírnit bolest a zpomalit progresi onemocnění. Artroskopie by však měla být indikována pouze v časných stadiích degenerativního procesu. Je možné odstranit kostní ložiska (osteofyty) z přední i zadní části loketního kloubu. Odstranění osteofytů z přední části kloubu je mnohem obtížnější. Odstranění volných kloubních těles není obtížné. Je však třeba mít na paměti, že artroskopie degenerovaného loketního kloubu je mnohem obtížnější než u kloubu s normálními anatomickými poměry. U osteoartrózy zhoršují operační podmínky osteofyty a ztuhlost kloubního pouzdra, ale hlavně výrazně zmenšují objem kloubního prostoru.
Další chirurgické techniky
Pokud se ukáže, že artroskopie není pro vyčištění kloubu dostatečná, lze použít méně invazivní techniku popsanou Outerbridgem a Kashiwagim. Kloub čistíme zezadu krátkým řezem v kůži a přední část kloubu otvorem vytvořeným v pažní kosti. Tato technika však není vhodná, pokud chceme současně zvýšit extenzi v loketním kloubu. Když poukazujeme na to, že čištění kloubu při osteoartróze by mělo být ještě radikálnější, obvykle volíme techniky, které jsou primárně určeny k uvolnění pohybu ve ztuhlém loketním kloubu. Čištění kloubu postiženého osteoartrózou obvykle na určitou dobu zmírní pacientovy příznaky, ale nezastaví progresi onemocnění, pouze ji zpomalí.
Operace pokročilé osteoartrózy
V pokročilejším stádiu osteoartrózy se ve vysokém procentu objevují příznaky podráždění loketního nervu. Objevují se přibližně u poloviny pacientů, kteří podstoupili operaci. V některých případech se jedná o mírné obtíže, které po odstranění osteofytů vymizí. Pokud zaznamenáme známky výrazné komprese loketního nervu, musíme se při čištění lokte zaměřit na uvolnění nervu nebo jej posunout přímo dopředu.
V pokročilejším stádiu osteoartrózy se ve vysokém procentu objevují příznaky podráždění loketního nervu. Objevují se přibližně u poloviny pacientů, kteří podstoupili operaci. V některých případech se jedná o mírné obtíže, které po odstranění osteofytů vymizí. Pokud zaznamenáme známky výrazného útlaku loketního nervu, musíme se při čištění lokte nebo jeho přímém posunu dopředu zaměřit na uvolnění nervu.
Pokud dojde ke ztrátě více než 50 % obvodu kloubní chrupavky v důsledku kloubních nerovností při osteoartróze nebo pokud není možná rekonstrukce kloubního povrchu z důvodu výrazných degenerativních změn, musíme zvážit indikaci k implantaci umělého kloubu. Řešení osteoartrózy pomocí interpoziční artroplastiky (s použitím distrakčního zařízení) není v evropských zemích příliš rozšířené. U mladých pacientů se středně těžkou osteoartrózou a současnou ztuhlostí lokte, kteří si nepřejí být omezováni implantovanou totální endoprotézou (umělým kloubem), aplikuji distrakční fixátor zevně s dobrými výsledky. Vytvoření distrakčního aparátu je však poměrně delikátní úkol, který je vyhrazen zkušenému chirurgovi. Po obnovení anatomického tvaru kloubních ploch lze kloubní plochu pažní kosti pokrýt štěpem. Distrakční aparát zůstává na místě nejméně čtyři týdny.
U starších a zejména méně fyzicky aktivních pacientů s pokročilou osteoartrózou loketního kloubu je řešením totální endoprotéza (umělý kloub). Téma endoprotéz loketního kloubu je velmi rozsáhlé a složité a této problematice se věnuje jen několik úzce specializovaných ortopedů.
